Marihuana tradicional, cannabis de alta potencia y cannabinoides sintéticos: aumento del riesgo de psicosis
Robin M. Murray, 1 Harriet Quigley, 1 Diego Quattrone, 1 Amir Englund, 1 y Marta Di Forti 1
1Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia, King's College, Parque De Crespigny, Londres, SE5 8AF, Reino Unido
ABSTRACT
La evidencia epidemiológica demuestra que el consumo de cannabis está asociado con un mayor riesgo de brotes psicóticos y confirma una relación dosis-respuesta entre el uso y el riesgo de psicosis. El cannabis de alta potencia y los cannabinoides sintéticos generan el mayor riesgo. La administración experimental de tetrahidrocannabinol, el ingrediente activo del cannabis, induce psicosis transitoria en sujetos normales, pero este efecto se puede reducir mediante la administración concomitante de cannabidiol. Este último es un componente del hachís tradicional, pero está en gran parte ausente en las formas modernas de cannabis de alta potencia. El argumento continúa sobre la medida en que la predisposición genética se correlaciona con el consumo de cannabis, o interactúa con él, y qué proporción de la psicosis podría prevenirse minimizando el uso intensivo del cannabis. Hasta el momento, no hay pruebas convincentes de que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de otros trastornos psiquiátricos, pero no existen dudas sobre su efecto perjudicial sobre la función cognitiva. Todos los aspectos negativos se magnifican si el uso comienza en la adolescencia temprana. Independientemente de si el consumo de cannabis sea descriminalizado o legalizado, la evidencia de que es una causa componente de psicosis es ahora suficiente para la emisión de mensajes de salud pública que describan el riesgo, especialmente del consumo constante de cannabis de alta potencia y cannabinoides sintéticos.
Palabras clave: Cannabis, psicosis, marihuana, cannabinoides sintéticos, función cognitiva, estructura cerebral, predisposición genética, adolescencia temprana
El uso del cannabis ha sido ilegal en la mayoría de los países desde la década de 1930, pero esto no ha disuadido el uso1. En la actualidad, el cannabis es utilizado por alrededor de 180 millones de personas en todo el mundo2. Las tensiones producidas por esta situación insatisfactoria han dado lugar a que se preste mucha atención al estatuto jurídico del cannabis.
La posesión de la droga en pequeñas cantidades se ha despenalizado oficialmente en países como Portugal y los Países Bajos, y extraoficialmente en muchos más. En 2013, Uruguay se convirtió en la primera nación en legalizar la venta, cultivo y distribución de cannabis3. Cuatro estados de Estados Unidos también han legalizado el uso recreativo, y otros veinticinco estados de los Estados Unidos, así como Canadá, permiten la "marihuana medicinal". Mientras que Uruguay tiene reglas estrictas referentes al acceso, las leyes varían de estado a estado en los Estados Unidos, con la política impulsada cada vez más por los empresarios en busca de beneficios, y los legisladores en busca de impuestos.
CANNABINOIDES Y EL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE
El cannabis contiene más de un centenar de cannabinoides4, siendo los más importantes el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Éstos se producen en formaciones cristalinas minúsculas en las partes altas de las flores. El cannabis recreativo ha sido tradicionalmente disponible como hierba (marihuana, hierba, mota) o resina (hashish, hash). En algunos países como los Estados Unidos se fuman solos, mientras que en gran parte de Europa se fuma con tabaco. Cuando se fuman o se inhalan, los efectos se activan después de unos minutos y duran de 2 a 3 horas; Si se come, puede tardar 2 horas para que los efectos se sientan y pueden durar hasta 8 horas.
Los cannabinoides ejercen sus efectos principalmente al interactuar con el sistema endocannabinoide, que comprende ligandos endógenos, sus receptores y las enzimas que los sintetizan y degradan5.
Existen dos receptores específicos: el receptor cannabinoide tipo 1 (CB1) y el receptor cannabinoide tipo 2 (CB2). El receptor CB1 está muy extendido en todo el cerebro, con altas concentraciones en el neocórtex, los ganglios basales y el hipocampo6. Los receptores CB1 se localizan pre-sinápticamente en los terminales de las neuronas GABAérgicas y glutamatérgicas, donde actúan homeostáticamente para contrarrestar la sobre o subactividad de estos sistemas, modulando la liberación de neurotransmisores pre-sinápticos7. El receptor CB2, inicialmente pensado como confinado a células inmunes y tejidos periféricos8, también se ha encontrado recientemente en el cerebelo y el tronco encefálico.
Los ligandos de los receptores cannabinoides endógenos más conocidos son N-araquidonoiletanolamida (anandamida, AEA) y 2-araquidonoilglicerol (2-AG). Éstos son biosintetizados post-sinápticamente de manera dependiendo de la actividad antes de ser despejados por un mecanismo de recaptación e hidrólisis enzimática.
El THC es responsable de la euforia y los sentimientos de mayor sociabilidad y perspicacia, "el subidón" que disfrutan los usuarios. Es un agonista parcial en el receptor CB1. Dado que el sistema endocannabinoide normalmente opera "bajo demanda" de una manera dependiente de la actividad10, el THC exógeno parece abrumar el sistema endógeno 11, 12, 13, 14, 15, con los niveles resultantes inferiores, por ejemplo, de AEA1
La administración de THC a voluntarios sanos afecta el aprendizaje, la atención y la memoria de una manera dosis-respuesta17, 18, 19, 20, 21, 22. Tal deterioro es probablemente por qué los conductores, bajo la influencia del cannabis, corren el doble de riesgo de sufrir accidentes de tránsito23. Los estudios experimentales también han demostrado que una dosis suficientemente alta de THC intravenoso puede inducir síntomas psicóticos de corta duración, incluyendo paranoia y alucinaciones19, 24, 25. También aumenta los pensamientos paranoicos en un entorno de realidad virtual26.
El CBD carece de afinidad significativa para el receptor CB1 27, 28, pero es capaz de desplazar el THC a bajas concentraciones a nivel nanomolar29. Puede actuar de forma antagonista contra agonistas CB1 a través de un sitio de unión no ortoestérico30. Parece bloquear o mejorar muchos de los efectos del THC. Por ejemplo, la coadministración de CBD reduce significativamente la taquicardia inducida por THC31, los efectos ansiogénicos de THC32 y los efectos perjudiciales del THC sobre la percepción33, 34 y la memoria35.
La naturaleza cambiante de los Cannabinoides recreativos
La proporción de THC en las flores de cannabis(marihuana) y resina (hachís) de uso común era de 3% o menos en los años sesenta, pero comenzó a aumentar posteriormente. Los cultivadores cruzaron las plantas para aumentar la potencia. Luego, encontraron que la prevención de la polinización aumentaba el THC, ya que en esta situación la planta femenina convierte su energía en producir más cannabinoides en lugar de semillas36. Este tipo de cannabis se conoce como sinsemilla, que significa "sin semilla" en español, pero a veces se conoce coloquialmente como "skunk", debido a su fuerte olor. Las plantas criadas para producir una alta concentración de THC no pueden producir simultáneamente gran cantidad de CBD, por lo que el producto contiene sólo trazas de este último37.
En los primeros años del siglo XXI, la proporción media de THC había aumentado a 16 y 20% en Inglaterra y Holanda respectivamente, y la sinsemilla había tomado gran parte del mercado tradicional de la resina37,38. Con una media de THC en torno al 15% 39, mientras que en los EE.UU. la potencia alcanzó un promedio de 12% en 201440.
En los Estados Unidos, donde se ha legalizado el cannabis recreativo o la "marihuana medicinal", una variedad cada vez más amplia de productos están disponibles, incluyendo aceites y comestibles, como galletas, chocolates y pasteles. Nuevas formas de extraer THC de la planta han producido aceite de resina con un contenido de THC de hasta el 80%, mientras que otras innovaciones que ofrecen altas concentraciones de THC incluyen vaping y dabbing.
J.W. Huffman pasó más de 25 años buscando sintetizar cannabinoides para uso terapéutico41. Sin embargo, a finales de los años 2000, algunos de sus compuestos comenzaron a ser utilizados como "drogas legales", a menudo denominado "Spice". Mas tarde, el uso de estos cannabinoides sintéticos aumentó dramáticamente, a menudo rociándolo en mezclas de hierbas. Mientras que el THC es un agonista parcial con una afinidad débil para el receptor CB1, los cannabinoides sintéticos son agonistas completos y generalmente tienen mayor afinidad. No es sorprendente que supongan un mayor riesgo para la salud comparado con el cannabis de las plantas42,43,44. Una encuesta de 80,000 consumidores mostró que los que consumían cannabinoides sintéticos tenían treinta veces más probabilidades de terminar en una unidad de emergencia que los usuarios de cannabis tradicional45. Las reacciones físicas agudas incluyen náuseas y vómitos, disnea, hipertensión, taquicardia, dolor torácico y ocasionalmente insuficiencia renal aguda.
Se han reportado más de 200 cannabinoides sintéticos en Internet46. Como cada uno tiene una estructura molecular ligeramente diferente, pueden tener efectos secundarios impredecibles. Además, no pueden ser detectados por las pruebas de drogas de rutina, haciéndolas particularmente atractivas para las personas encarceladas y en el ejército.
Psicosis
La preocupación de que el consumo de cannabis pueda inducir psicosis no es nueva. Por ejemplo, en 1896, el psiquiatra escocés T. Clouston visitó un asilo en El Cairo y señaló que 40 de 253 personas en el hospital presentaban locura atribuida al uso del hashish47. Sin embargo, en la década de 1960, este punto de vista era comúnmente ridiculizado como "locura de puestés", con la implicación de que eran los que creían que el cannabis podría inducir a la psicosis a las personas que estaban locos, en lugar de los que consumieron la droga.
En el primer estudio prospectivo para explorar si el cannabis jugó un papel causal en la psicosis, Andréasson et. al.48 rastrearon a 45,750 jóvenes a los que se les había preguntado sobre su consumo de drogas cuando fueron reclutados en el ejército sueco. Aquellos que habían consumido cannabis más de cincuenta veces tenían seis veces más probabilidades de desarrollar esquizofrenia en los próximos quince años que aquellos que nunca lo habían usado. Sorprendentemente, los resultados fueron ignorados en su mayoría. Incluso The Lancet, que publicó el trabajo de Andréasson et al en 1987, publicó un editorial en 1995 en el que se afirmaba la opinión predominante de que "fumar cannabis, incluso a largo plazo, no es perjudicial para la salud" 49.
Sin embargo, ha habido una serie de estudios prospectivos longitudinales50, 51. Nueve de cada doce encontraron que el consumo de cannabis se asoció con un riesgo significativamente mayor de síntomas psicóticos o de enfermedad psicótica; los tres restantes mostraron una tendencia en la misma dirección52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64 (Tabla 1). Marconi et al65 realizaron un meta-análisis y demostraron que cuanto mayor es el consumo de cannabis, mayor es el riesgo de psicosis en todos los estudios incluidos. Hubo un ratio OR de casi cuatro para el riesgo de los resultados relacionados con la psicosis entre los usuarios más fuertes en comparación con los no usuarios.
¿Es más arriesgado el uso de tipos de cannabis con mayor potencia que las tradicionales? Di Forti et al66 examinaron 410 pacientes con su primer episodio de trastorno psicótico y 390 controles sanos. Las personas que consumían cannabis con alta potencia diariamente tenían cinco veces más probabilidades de padecer un trastorno psicótico que los no usuarios. El uso de hachís no estuvo relacionado con un mayor riesgo de psicosis, posiblemente debido a su menor contenido de THC combinado con la presencia de CBD66, 67, 68.
Del mismo modo, en una encuesta holandesa de 2.000 usuarios de cannabis, los que preferían el cannabis con el contenido más alto de CDB habían experimentado menos experiencias psicóticas69. Morgan y Curran70, quienes testearon el cabello para los cannabinoides, mostraron que los usuarios con THC y CBD detectables tenían menos síntomas psicóticos que aquellos con sólo THC. Finalmente, en un estudio experimental de 48 voluntarios sanos, el tratamiento con CBD oral antes de la administración de THC intravenoso redujo significativamente la aparición de síntomas psicóticos35.
Han comenzado a surgir casos de psicosis tras el uso de tipos de cannabis con un contenido de THC mucho más elevado, por ejemplo, "wax dabs" 71. Los síntomas psiquiátricos también son cada vez más reportados como consecuencia del uso de cannabinoides sintéticos72. Papanti et al73 realizaron una revisión sistemática e informaron que la agitación, la ansiedad, la paranoia y la psicosis pueden presentarse; estas reacciones a veces se conocen como "spiceofrenia". La creciente evidencia sugiere que pueden producirse trastornos psicóticos más crónicos en los usuarios persistentes de cannabinoides sintéticos74.
La existencia de una "psicosis del cannabis" distinta de la esquizofrenia es dudosa. Es cierto que un alto consumo repentino puede inducir un estado de intoxicación aguda que normalmente se resuelve rápidamente. Esto no es infrecuente con el consumo de comestibles, donde es más difícil valorar la dosis que con el cannabis fumado. El uso de cannabinoides vegetales o sintéticos durante un tiempo relativamente corto puede inducir una psicosis aguda de la que las personas se recuperan durante un período de días o semanas. Pero cuanto más tiempo se prolonga, más se fusiona el cuadro clínico con el de la esquizofrenia-psicosis54, 64.
Sin embargo, hay diferencias entre las personas con una psicosis asociada al cannabis y los pacientes psicóticos que no la consumieron. Los pacientes que consumen cannabis tienden a tener un inicio significativamente más temprano que los pacientes con psicosis que nunca consumieron cannabis75. Un estudio mostró una asociación dosis-respuesta con usuarios diarios de cannabis de alta potencia experimentando su primer episodio de psicosis, en promedio, 6 años más jóvenes que los nunca usuarios68.
Los pacientes psicóticos que consumen cannabis también tienden a tener un coeficiente de inteligencia superior y una mejor neuro-cognición que los pacientes psicóticos que no usan76, 77. Tienen también un mayor IQ premórbido y una mejor función social premórbida78 y tienen menos probabilidades de mostrar signos neurológicos suaves79. La explicación probable es que muchos pacientes esquizofrénicos que no usan drogas tienen algún deterioro del neurodesarrollo y consecuentemente mala cognición premórbida y función social. En cambio, los que han consumido cannabis a menudo son inteligentes y sociables; introducidos al cannabis por sus amigos, son lo suficientemente sociables para poder ocultar su hábito a sus padres.
Críticos de la hipótesis sobre el causal
La mayoría de los expertos europeos y australianos están convencidos de que el cannabis es una de las causas que contribuyen a la esquizofrenia. Sin embargo, tres artículos escépticos han aparecido recientemente de EE.UU.80, 81, 82. Ahora revisaremos las principales críticas.
Una insinuación a ha sido que aquellos que consumen cannabis pueden ser psicológicamente más vulnerables que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, el estudio de Dunedin de Nueva Zelanda controló síntomas psicóticos a la edad de 11 años, y de todos modos encontró un vínculo entre el uso de cannabis y síntomas psicóticos posteriores58.
¿Podría alguna gente tomar cannabis en un intento de automedicar los síntomas de la psicosis o sus precursores? Hay poca evidencia para esto. Un segundo estudio de Nueva Zelanda, esta vez de Christchurch, mostró que una vez que los síntomas psicóticos menores se desarrollaron, la gente tendía a fumar menos83. Además, cuando se pregunta a los pacientes psicóticos por qué usan cannabis, ellos reportan las mismas razones hedónicas que el resto de la población, es decir, para el disfrute84. De hecho, aunque muchos saben que desarrollarán ideas paranoicas, el "subidón" inmediato los supera.
Una sugerencia común ha sido que los usuarios de cannabis que son psicóticos también han consumido otras drogas. Sin embargo, varios estudios han abordado esta cuestión y no han encontrado el efecto suficiente para negar el impacto del cannabis58, incluso cuando se tomó en cuenta el uso de tabaco66,67.
Otro argumento indica que el consumo de cannabis se hizo más común en la última parte del siglo XX sin un cambio evidente en la incidencia de la esquizofrenia. De hecho, hay poca información confiable sobre las tendencias temporales en la incidencia de la esquizofrenia, por lo que es difícil saber si esto es cierto o no. El único estudio competente que abarcó varias décadas y que utilizó los mismos criterios de investigación para la esquizofrenia informó que la incidencia se duplicó entre 1965 y 1999 y que la proporción de pacientes esquizofrénicos que consumían cannabis aumentó de manera desproporcionada en comparación con otros pacientes psiquiátricos85.
¿Predisposición genética o interacción al medio ambiente del gen?
Una explicación popular acerca de la asociación entre el consumo de cannabis y la psicosis es la vulnerabilidad genética compartida80, 81, 86. Los pacientes psicóticos que consumen cannabis no suelen tener otros parientes que sean psicóticos87. Sin embargo, a menudo otros miembros psicóticos de la familia también usan cannabis
Ahora se puede examinar la relación entre la predisposición a la psicosis, medida por la puntuación de riesgo poligénico para la esquizofrenia y el consumo de cannabis. Power et al.88 examinaron el efecto del resultado del riesgo poligénico en el uso de cannabis en una gran muestra de australianos. La puntuación fue responsable de sólo una proporción muy pequeña del consumo de cannabis. De manera similar, Gage et al89 sugirieron que aquellos que utilizaban cannabis de alta potencia podrían estar especialmente predispuestos genéticamente a la psicosis. Sin embargo, Di Forti et al90, que examinó el nivel de riesgo poligénico en la esquizofrenia en los usuarios de cannabis de baja y alta potencia, no encontraron evidencia que respalde este punto de vista.
Una posibilidad más probable es que algunos individuos son más vulnerables a los efectos psicotogénicos del cannabis que otros. Ningún estudio publicado ha examinado todavía una posible interacción entre el nivel de riesgo poligénico para la esquizofrenia y el consumo de cannabis en la causa de la psicosis. Sin embargo, los pacientes de esquizofrenia con grandes y raras deleciones son menos propensos a tener abuso de cannabis comórbido durante su vida que aquellos sin tales variantes91. Esto proporciona apoyo para un modelo de riesgo umbral, con aquellos que llevan una copy number variant que necesitan menos exposiciones ambientales adversas para convertirse en, francamente, psicóticos.
Otros trabajos han examinado genes candidatos involucrados en el sistema de dopamina. Caspi et al92 sugirió que variaciones en el gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) podría moderar labilidad a la psicosis inducida por cannabis, pero los intentos para reproduciros han sido inconsistentes. Más recientemente, un estudio experimental93 no encontró ningún efecto de este polimorfismo COMT en síntomas psicóticos inducidos por THC, pero aquellos con el genotipo val / val tuvieron un mayor decremento en la memoria mecánica(working memory).
Dos estudios de control de caso han informado de que una variante de AKT1 aumenta el riesgo de enfermedad psicótica entre los consumidores de cannabis y un tercero ha demostrado que los que portan esta variante muestran una mayor respuesta psicotogénica al cannabis fumado94, 95, 96. Otro informe indica que un variante en el gen receptor D2 también puede aumentar el riesgo de psicosis, y que el riesgo es aún mayor en los portadores de esta variante y el polimorfismo AKT1 mencionado anteriormente97.
¿Cuál es el mecanismo de acción?
Bianconi et al84 mostraron que los pacientes psicóticos que consumían cannabis parecían ser más sensibles tanto a los efectos positivos como negativos del fármaco. Hallazgos similares han sido reportados en individuos con alto riesgo clínico de desarrollar psicosis98. D'Souza et al24 mostraron que las personas con esquizofrenia tenían una reacción más fuerte a los efectos psicotogénicos y cognitivos del THC intravenoso en comparación con controles sanos.
En estudios con animales, la administración de THC confiablemente conduce a una mayor liberación de dopamina, pero los estudios en seres humanos han sido más equívocos. Un estudio de tomografía de emisión de positrones (PET) informó un aumento en la liberación de dopamina estriatal, pero otro no encontró efecto significativo. Un re-análisis que combina los datos de los dos estudios informó un pequeño pero significativo aumento en la liberación de dopamina inducida por el THC99.
Varios estudios de PET han demostrado que los usuarios de cannabis, al igual que otros consumidores de drogas, tienen una baja capacidad para sintetizar y liberar dopamina estriada. Sin embargo, Volkow et al100 informó que, a diferencia de otros toxicómanos, los usuarios de cannabis no muestran alteración en los receptores D2 / D3 estriados. Además, tras una prueba con anfetaminas, los pacientes psicóticos que consumen cannabis, a pesar de la ausencia de marcada elevación en la liberación de dopamina, presentan una mayor exacerbación de sus síntomas en comparación con los pacientes que nunca lo usaron. Estos hallazgos podrían ser explicados por el uso de cannabis que induce la supersensibilidad de la dopamina post-sináptica101, como lo encontraron Ginovart et al102 en su estudio de animales que recibieron THC permanentemente. Esta hipótesis se ve reforzada por la evidencia genética, revisada anteriormente, de que la variación en los genes post-sinápticos puede predisponer a la psicosis asociada al cannabis.
Resultados y Tratamiento
Un meta-análisis reciente mostró que los pacientes psicóticos que continuaron con el consumo de cannabis tuvieron tasas de recaída más altas, ingresos hospitalarios más largos y síntomas positivos más graves que los antiguos usuarios que interrumpieron el consumo o los que nunca consumieron103.
Desafortunadamente, persuadir a los usuarios de cannabis detenerse no es fácil. Se han intentado una variedad de terapias, especialmente la terapia cognitivo-conductual y la entrevista motivacional, pero hasta ahora no han tenido mucho éxito. Actualmente se están realizando ensayos con tokens para limpiar el cannabis en la orina. El único tratamiento farmacológico que ha tenido éxito es la clozapina: un ensayo doble-ciego demostró que tiene un efecto útil para disminuir el antojo de cannabis104.
Otros transtornos psiquiátricos
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Dependencia del cannabis
Los síntomas de abstinencia suelen ser relativamente menores, ya que el cannabis permanece en el cuerpo durante varias semanas. Sin embargo, la ansiedad y el antojo, la irritabilidad, el insomnio, trastornos del apetito, disforia y depresión se pueden presentar.
Casi el 10% de los usuarios se convertirán en dependientes105, 106, y algunos afirman que la tasa va tan alto como un 17% si el uso comienza en la adolescencia107. Ciertamente, la dependencia al cannabis es una causa cada vez más frecuente de búsqueda de ayuda en Australia, Reino Unido, Europa continental y América del Norte23, 108. Una encuesta en Internet109 informó que el consumo de cannabis de alta potencia estaba asociado con un aumento de la probabilidad de dependencia.
Depresión y trastornos de ansiedad
Estudios transversales reportan una alta prevalencia de trastornos de depresión y ansiedad en los usuarios de cannabis110, 111, 112, 113, pero la dirección del efecto sigue siendo incierta112, 114, 115, 116.
El seguimiento de conscriptos suecos no mostró evidencia de un mayor riesgo de depresión en los usuarios de cannabis117, y las revisiones sistemáticas han proporcionado sólo evidencia débil de que el uso de cannabis aumenta el riesgo de resultados afectivos118, 119. Sin embargo, una revisión concluyó que el consumo de cannabis estaba asociado con un modesto aumento en el riesgo de depresión, y el uso constante explicaría un riesgo ligeramente más fuerte120.
Por otra parte, un estudio prospectivo de gran cohorte estadounidense encontró que el consumo de cannabis se asoció con mayores probabilidades de consumo de alcohol, nicotina y otras drogas, pero no de trastornos de ánimo o ansiedad121.
Trastorno de estrés postraumático
Las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT) son especialmente propensas a consumir cannabis122, 123, 124, pero nuevamente la naturaleza de esta relación es incierta. Algunos estudios muestran que las experiencias traumáticas y el posterior PTSD aumentan el riesgo de abuso de drogas125, 126.
El cannabis se ha vuelto popular entre los veteranos militares estadounidenses que sufren de trastorno de estrés postraumático, y varios estados de los Estados Unidos han aprobado su uso medicinal para tales síntomas. Sin embargo, hasta el momento no hay pruebas sobre la seguridad o la eficacia de esta práctica.
Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Existe una alta prevalencia de trastorno por déficit de atención / hiperactividad (ADHD) en adultos que buscan tratamiento para el uso de cannabis127. Estudios prospectivos muestran que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de ADHD128 adulto, mientras que la hiperactividad / impulsividad infantil predice el consumo precoz de sustancias129.
Sigue siendo controvertido si el uso medicinal de cannabis reduce el uso de medicación estimulante. Un pequeño ensayo controlado con placebo en adultos con TDAH está en curso130.
Resumen
La evidencia de que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático o TDAH es mucho menos convincente que la de la psicosis. De hecho, sigue siendo posible, pero no probado, que el cannabis puede ser útil para las personas con TEPT y TDAH.
Efectos en el cerebro y en la cognición.
Hay muchos informes sobre que el consumo de cannabis puede alterar la estructura cerebral. Sin embargo, muchos de los estudios son pequeños, los grupos de control son inadecuados y la mayoría no han controlado completamente los efectos del consumo de alcohol (los usuarios de cannabis pesados también tienden a ser usuarios frecuentes de alcohol)131.
Dos grandes estudios recientes no encontraron ningún efecto principal del cannabis sobre la estructura cerebral132, 133. Sin embargo, el estudio anterior132 destaca que los investigadores encontraron una interacción con el indice de riesgo poligénico para la esquizofrenia, de tal forma que los individuos con un nivel de poligeno alto (pero no bajo) que utilizó cannabis mostró un grosor cortical disminuido. Por lo tanto, las personas con una vulnerabilidad a la esquizofrenia también pueden ser más vulnerables a los efectos adversos del cannabis en el cerebro.
Generalmente, la potencia no se ha tenido en cuenta en los estudios de imagenología. Sin embargo, Yucel et al134 encontró que aquellos que usaban cannabis de alta potencia mostraron decrementos de volumen del hipocampo, mientras que aquellos que habían usado preparaciones que contenían CBD no lo hicieron. Del mismo modo, en otro estudio con muestras de pelo, los usuarios de cannabis con registro más alto en CBD muestran menos decremento en el volumen del hipocampo derecho que los usuarios con menos CBD135. Otro estudio de resonancia magnética encontró que el uso de cannabis de alta potencia estaba asociado con conexiones distorsionadas en la sustancia blanca en el cuerpo calloso, un efecto que estaba ausente en los usuarios de hashish136.
Los usuarios de cannabis tienen peores resultados en función ejecutiva, atención, habilidad verbal y tareas de memoria que los no usuarios137, 138. El seguimiento de Dunedin mostró una disminución en las puntuaciones de IC de seis puntos entre las edades de 13-38 entre los que habían sido diagnosticados repetidamente con trastornos por uso de cannabis139. Recientemente, en un estudio de seguimiento con 5.115 hombres y mujeres jóvenes durante 25 años, la exposición pasada a la marihuana se asoció con una memoria verbal peor, pero no parecía afectar la función ejecutiva o la velocidad del procesamiento142.
Como recientemente ha sido resumido por Hall y Lynskey143, "estudios de controles de caso generalmente han encontrado un menor aprendizaje verbal, memoria y atención en aquellos que usan marihuana con regularidad con controles; el tamaño de estas diferencias por lo general se ha relacionado con la duración y la frecuencia de uso de cannabis". Algunos estudios sugieren que la cognición puede recuperarse completamente cuando el uso se detiene144, mientras que otros indican que sólo es posible la recuperación parcial142.
Una vez más, el CBD puede mejorar el impacto negativo del THC. Un estudio naturalista con 134 usuarios encontró que los participantes que consumían cannabis más alto en CBD no mostraban deterioro cognitivo145. El mismo grupo exploró el funcionamiento de la memoria en 120 usuarios: los participantes cuyo cabello daba positivo para CBD y THC mostraron un rendimiento significativamente mejor que aquellos con sólo THC146.
¿Son los adolescentes especialmente vulnerables?
Algunos estudios de imagen cerebral han encontrado mayores cambios cerebrales en aquellos que comenzaron el uso intensivo de cannabis en la adolescencia en comparación con la vida adulta, incluyendo disminución de volumen en varias regiones corticales y subcorticales, junto con evidencia de alteración de la sustancia blanca y respuestas anormales de activación cerebral a tareas cognitivas138. Estos informes esperan confirmación.
Pope et al147 encontró que el inicio del consumo de cannabis antes de los 17 años se asoció con menores puntuaciones verbales de CI en los usuarios de cannabis alto en THC a largo plazo. También hubo una mayor disminución del coeficiente de inteligencia en aquellos miembros de la cohorte de Dunedin que comenzaron a usarlos en la adolescencia148, pero el declive social no fue tan asociado con la edad de inicio149.
Silins et al150 revisaron a 2.500 jóvenes en Australasia y encontraron que el consumo diario de cannabis antes de los 17 años se asociaba con "claras reducciones" en la probabilidad de terminar la escuela secundaria y obtener un título universitario. Del mismo modo, un seguimiento de 1 año de 1.155 adolescentes encontró que el consumo semanal de cannabis se relaciona con el menor rendimiento en matemáticas y pruebas de Inglés151.
En el informe original de la cohorte de Dunedin sobre la psicosis, los que empezaron a consumir cannabis a los 18 años o más tarde mostraron sólo un pequeño aumento no significativo del riesgo de psicosis esquizofrénica a los 26 años, pero el riesgo aumentó cuatro veces entre los reclutados a partir de los 15 años o menos58.
Una posible explicación de los informes anteriores es que el cerebro todavía está en desarrollo en aquellos que comienzan el cannabis en la adolescencia. Exponer el cerebro juvenil a la droga podría perjudicar permanentemente el sistema endocannabinoide, e impactar negativamente sobre el cerebro y la función del neurotransmisor138.
Uso terapéutico del cannabis y sus componentes.
Los problemas relacionados con el uso recreativo del cannabis no deben cegarnos a la posibilidad de que algunos de sus componentes puedan tener efectos terapéuticos útiles, como por ejemplo, con los opiáceos.
Un ensayo clínico alemán152 encontró que el CBD tenía acciones antipsicóticas equivalentes a un antipsicótico estándar, amisulprida, en pacientes con esquizofrenia. Además, en un estudio de pacientes psicóticos que sólo respondían parcialmente a los antipsicóticos, la adición de CBD en lugar de placebo llevó a una mejora significativa en la puntuación en una escala de psicosis153.
Los receptores de cannabinoides modulan la percepción del dolor, por lo que no es sorprendente que haya informes de uso terapéutico de cannabinoides exógenos en el dolor humano. Se ha informado del efecto beneficioso del THC inhalado en el dolor de la neuropatía asociada al VIH154, y se encontró que proporciona alivio a corto plazo del dolor neuropático crónico, con un número necesario de tratar de 5.6155.
Ya se dispone de varios fármacos cannabinoides. Por ejemplo, el THC se ha utilizado durante mucho tiempo como un antiemético. THC o un producto combinado de THC y CBD, comercializado en algunos países como un spray oromucoso (nabiximols), puede ser una opción útil para el dolor o espasmos dolorosos en pacientes con esclerosis múltiple156, 157. El CBD puede ser eficaz en el tratamiento de algunos pacientes con epilepsia158, 159, 160, 161, pero los datos son insuficientes para proporcionar evidencia definitiva162.
Conclusiones
Como no existe un buen modelo animal de psicosis, es difícil probar de manera concluyente cualquier causa ambiental. Por lo tanto, no está claro qué cambios necesitaría inducir un cannabinoide exógeno en un animal con el fin de proporcionar una prueba definitiva de que el cannabis puede causar psicosis. Dada la falta de un equivalente de la pintura de alquitrán de tabaco en los ratones para demostrar su carcinogenicidad, ¿es razonable esperar la prueba absoluta de que los cannabinoides exógenos son una causa componente de la psicosis?
Gage et al163, que examinaron exhaustivamente la literatura epidemiológica en busca de posibles factores de confusión, sesgo, clasificación errónea, causalidad inversa y otras explicaciones para la asociación, concluyeron que "los estudios epidemiológicos proporcionan pruebas suficientes para justificar un mensaje de salud pública de que el uso de cannabis puede aumentar el riesgo de Trastornos psicóticos".
Por supuesto, es importante no exagerar nuestro conocimiento en cualquier campaña de salud pública. Por ejemplo, todavía existe incertidumbre sobre la medida en que el consumo de cannabis puede inducir psicosis en ausencia de vulnerabilidad genética. Sigue habiendo discusión sobre la proporción de la psicosis que se podría prevenir si nadie consume cannabis; las estimaciones oscilan entre el 8 y el 24% 66. Los efectos del cannabis en el cerebro también deben ser aclarados. Además, debemos velar por que la educación pública no se confunda con el debate, altamente acusado a favor y en contra de la despenalización o la legalización164.
Referencias
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Traducción del articulo publicado en la revista digital NCBI (US National Library of Medicine National Institutes of Health) el 22 de septiembre del 2016 en su version en linea. La autoría del artículo corresponde a Robin M. Murray, Harriet Quigley, Diego Quattrone, Amir Englund y Marta Di Forti. Todos los derechos reservados.
Traducción realizada por Totól Achipahuatl para el Colectivo Salud Crónica el 19 de junio del 2017.